|
Medische en psychosociale informatie
rond CF en kinderen krijgen
Literatuur bij het thema vind je
hier
Voor uitgebreide informatie
en ervaringsverhalen kun je het NCFS-boekje
CF en kinderen
krijgen bestellen.
Onderstaande informatieve tekst behandelt onderstaande
onderwerpen.
1.
Kinderwens en ouderschap bij CF
2.
Erfelijkheid en dragerschap
3.
Kinderwens als de man CF heeft
4.
Kinderwens als de vrouw CF heeft:
a. vruchtbaarheid, zwangerschap, bevalling
b. zwangerschap bij CF en diabetes
c. zwangerschap na orgaantransplantatie
5. Adoptie
6. Kinderloosheid
Ga ook naar de informatie die relevant
is voor dragers van CF:
- Onvruchtbaarheid bij gezonde mannelijke CF-dragers
- Pre-implantatie genetische diagnostiek
1.
Kinderwens en ouderschap
Inleiding
Mensen met CF worden gemiddeld steeds ouder. Velen
koesteren een kinderwens. Kinderen krijgen als je
CF hebt is echter niet vanzelfsprekend en voor velen
helaas niet mogelijk. Naar schatting heeft ca.
10% van de mensen met CF in Nederland tot nu toe één of
meer kinderen gekregen.
Vanwege de erfelijkheid,
vruchtbaarheidsproblemen en de ernst van CF zal een paar
altijd samen met de arts moeten
beoordelen of een kind krijgen en grootbrengen een reële
mogelijkheid is.
Prognose en levensverwachting
Het verloop van CF is grillig en voor bijna iedereen
anders. Het is niet mogelijk een uitspraak te doen over
de vooruitzichten van een individuele patiënt of over zijn of
haar levensverwachting.
De gemiddelde levensverwachting in Nederland is anno
2009 ca. 40 jaar en van de 1300 patiënten zijn er nu ca.
600 volwassen. Ook bij relatief gezonde CF-patiënten
bestaat er dus een reële kans dat een kind de ouder
met CF al op relatief jonge leeftijd zal verliezen.
Ouderschap
Een kind grootbrengen kost veel tijd en
energie. Dat geldt voor gezonde en voor zieke mensen. De
eerste jaren met een klein kind zijn fysiek zwaar. Een klein
kind heeft in principe 24 uur per etmaal zorg nodig.
Een gezin waarbij één van de ouders CF heeft doet er
goed aan op tijd opvang te organiseren voor periodes dat vermoeidheid,
ziekte of ziekenhuisopname het gezin teveel belasten.
In praktijk blijkt dat in de meeste gezinnen waar een
ouder CF heeft, de gezonde partner de kostwinner
is en degene met CF niet in staat is om te werken. Dan
komt een groot deel van de dagelijkse opvang en zorg van
kinderen neer op de schouders van degene met CF. Structurele kinderopvang
kan dan prettig en nodig zijn.
Gelukkig
blijkt het hebben van een kind voor de ouder met CF
het plezier in het leven vaak te vergroten en de
therapietrouw soms onverwacht positief te beïnvloeden.
Ook blijkt een kind vaak een zinvolle invulling van en een
gezonde dimensie aan het leven te geven.
Voor het kind heeft een ernstige chronische ziekte van één van de
ouders ook gevolgen. Zo zal de ouder met CF inspannende
activiteiten met het kind niet altijd aankunnen. In
periodes van ziekte, achteruitgang of ziekenhuisopname
van de ouder met CF, kan de ziekte van de ouder soms
veel ruimte innemen binnen het gezin. Ook krijgt een wat
groter kind van een chronisch zieke ouder soms meer
zorgtaken of verantwoordelijkheden dan goed voor hem of
haar is.
2. Erfelijkheid
en dragerschap
Van tevoren onderzoek laten doen!
CF is een erfelijke ziekte. Als je zelf
CF-patiënt bent en je krijgt kinderen, bestaat er een
kans dat je een kind krijgt dat ook CF heeft.
Laat
daarom altijd - vóór dat jullie gaan proberen zwanger te
worden - onderzoeken of de gezonde partner drager is van
CF.
De afdelingen Klinische Genetica van Academische
ziekenhuizen kunnen het dragerschap van CF onderzoeken
door middel van bloedonderzoek (DNA-onderzoek).
Kijk hier voor adressen van Klinisch Genetische
Centra.
Overerving
De overerving van CF is recessief
('niet-overheersend'). Dat wil zeggen, dat je alleen de
ziekte CF hebt als het CF-gen van twee kanten is
gekomen, namelijk van je beide biologische ouders. Als
je van één van beide ouders het CF-gen hebt gekregen,
heb je zelf geen CF, maar ben je wel drager van de
ziekte. In Nederland is 1 op de 32 mensen drager van het
CF-gen.
Ook dragers kunnen het CF-gen weer doorgeven aan hun
nageslacht. Dragers van CF zijn gezond en niet als
drager te herkennen zonder onderzoek van hun erfelijk
materiaal.
In het kort
komt de overerving van CF hier op neer:
- twee goede genen: je hebt geen CF, je bent geen drager
- één goed gen en één CF-gen: je hebt geen CF, je bent
wel drager
- twee CF-genen: je hebt CF
De situatie
dat gezonde dragers van het CF-gen een kinderwens hebben
wordt elders op deze website behandeld:
- Onvruchtbaarheid bij gezonde mannelijke CF-dragers:
soms blijken mannelijke dragers van het CF-gen
onvruchtbaar te zijn;
- Pre-implantatie genetische diagnostiek:
een mogelijkheid voor twee gezonde dragers die
weten dat ze drager zijn, om een gezond kind te krijgen.
Kinderen
krijgen als je zelf CF hebt
Als CF-patiënt kun je een partner treffen die géén
drager is of een partner die na onderzoek wel drager
blijkt te zijn van CF.
Door lotgenotencontact komt het ook wel voor dat je een
partner hebt die zelf ook CF heeft.
Bij elke van
deze combinaties van CF-patiënt plus partner hoort een
andere kans op een kind met CF:
-
CF-patiënt
met een niet-drager: de kans dat een kind CF heeft
is zeer klein. De kans is niet nul, omdat niet alle
CF-mutaties onderzocht kunnen worden);
-
CF-patiënt
met een drager: de kans dat een kind CF heeft is
50%;
-
CF-patiënt
met andere CF-patiënt: elk kind heeft 100% kans om
CF te hebben. Zowel de vader als de moeder heeft in
dit geval alleen maar CF-genen om door te geven aan
het kind.
Voor een
schema/afbeelding van situatie 1, 2 en 3:
Klik hier
De partner
blijkt drager te zijn: hoe nu verder?
Mocht uit het dragerschaponderzoek onverhoopt
blijken dat je partner drager is van CF dan zal dat hard
aankomen. Velen zullen 50% kans op een kindje met CF
onoverkomelijk vinden. De afdeling Klinische Genetica
die het onderzoek bij jullie heeft uitgevoerd, zal
verder begeleiden en informeren over de mogelijkheden.
Hoe je om gaat met de uitslag en welke stappen je verder
onderneemt is eigen keuze en zal afhangen van
persoonlijke levensinstelling.
Jullie kunnen afzien van kinderen krijgen of overgaan
tot
PGD.
Als de man drager is en de vrouw heeft CF is het ook
mogelijk om KID
toe te passen.
3. Kinderwens als de man CF heeft
Vruchtbaarheid
Bij 99% van de mannen met CF zijn de zaadleiders, die
lopen van de bijbal naar de urinebuis, niet goed
aangelegd. Dat betekent dat ze afwezig of geblokkeerd
zijn. Deze aangeboren tweezijdige afwezigheid van de
zaadleider wordt in de medische literatuur aangeduid met
CBAVD (Congenitale Bilaterale Afwezigheid Vas Deferens).
De zaadcellen worden meestal wel normaal geproduceerd in
de teelballen (= testes) en opgeslagen in de bijballen,
maar kunnen niet via de zaadleiders in de urinebuis
komen. Bij een zaadlozing komt er bij mannen met CF wel
zaadvloeistof uit de penis, maar deze bevat geen
zaadcellen (azoöspermie).
In het verleden kon het paar waarvan
de man CF had slechts kiezen uit kinderloosheid,
overgaan tot kunstmatige inseminatie met donorzaad (KID)
of een adoptie overwegen. Tegenwoordig bestaan er voor
een man met CF ook mogelijkheden een biologisch eigen
kind te krijgen.
Een biologisch eigen kind
De behandeling omvat een chirurgische zaadwinning,
meestal uit de bijbal (MESA of PESA), een enkele keer
uit de teelbal (TESE), gevolgd door bevruchting van de
eicellen in het laboratorium via ICSI (een vorm
van IVF).
Het gehele traject van zaadwinning, gevolgd door
bevruchting van eicellen buiten het lichaam is een
intensief en zwaar traject voor beide partners en leidt
helaas niet voor elk paar tot een kindje.
Zaadwinning
Bij MESA (Microchirurgische
Epididymale Sperma-Aspiratie)
worden de zaadcellen operatief uit één van de bijballen
gehaald door een insnijding in de balzak te maken.
Bij PESA (Percutane Epididymale
Sperma-Aspiratie) wordt onder lokale
verdoving een punctie gedaan in de bijbal en wordt de zaadvloeistof opgezogen
Als in de bijballen bij MESA of PESA geen of onvoldoende
levende zaadcellen worden aangetroffen, worden soms wel
zaadcellen aangetroffen in de teelbal zelf, waar de
zaadcellen ontstaan.
Bij TESE
(TEsticulaire
Sperma-Extractie) worden zaadcellen
operatief uit de teelbal gehaald.
TESE, zaadwinning uit de teelbal, was tot
een aantal jaren gelden in Nederland niet toegestaan.
Vanaf 1 juli 2007 is TESE echter ook in Nederland bij
bepaalde aandoeningen toegestaan.
Bij mannen met CF mag TESE alleen worden uitgevoerd als
via PESA - of MESA, in de bijballen dus, geen
zaadcellen worden gevonden.
Er is vooralsnog een
klein aantal ziekenhuizen dat toestemming heeft gekregen TESE uit te voeren. Kijk voor adressen op
www.freya.nl
Zaadcellen kunnen vaak worden ingevroren zodat ze later
kunnen worden gebruikt.
Bevruchting
Na PESA, MESA of TESE gaat het paar het ICSI-traject
in, een bijzondere vorm van IVF. ICSI staat voor IntraCytoplasmatische Sperma
Injectie en houdt in dat één enkele zaadcel in de eicel
wordt gebracht. De eicellen worden, net als bij 'gewone'
IVF door middel van een punctie uit de eileiders van de
vrouw verkregen. Vervolgens wordt in het laboratorium
wordt 1 zaadcel ingebracht in 1 eicel. Vindt bevruchting
plaats, dan wordt het embryo (het vruchtje) bij de vrouw
in de baarmoeder ingebracht. Ontstaan er meerdere
goede embryo's dan kunnen die soms worden ingevroren
voor terugplaatsing bij een volgende poging.
Na de terugplaatsing is het afwachten of het embryo zich
innestelt in de baarmoeder en een zwangerschap ontstaat.
Bij het uitblijven van de menstruatie mag men 18 dagen
na de punctie een zwangerschapstest doen. De kansen op
een zwangerschap zijn bij een ICSI-behandeling landelijk
rond de 25%. Bij de meeste paren zijn meerdere
behandelingen nodig voordat een zwangerschap ontstaat.
Lees hier de uitvoerige beschrijving van het gehele traject
naar een biologisch eigen kind.
KID
Bij Kunstmatige Inseminatie met Donorsperma wordt
het zaad (sperma) van een andere man ingebracht
(geïnsemineerd) bij de vrouw. Het inbrengen van het
sperma is meestal pijnloos. Er zijn verschillende
manieren waarop dit sperma geïnsemineerd kan worden. Het
is mogelijk dat het door de arts wordt geïnsemineerd,
het is ook mogelijk om zelfinseminatie toe te passen. In
sommige gevallen is het nodig de eicelrijping bij de
vrouw te stimuleren door middel van hormonen. Voor
inseminatietechnieken en mogelijkheden van donorsperma
verwijzen we naar
brochures van Freya. De kans dat bevruchting door
middel van KID lukt, is per inseminatie ongeveer 10 tot
15%. Het kan soms lang duren voor de KID-behandelingen
tot een zwangerschap leiden. Uiteindelijk wordt ongeveer
70% van de vrouwen die kozen voor een KID-behandeling,
zwanger.
Een paar kan kiezen voor een donor via een spermabank
van een ziekenhuis of zelf een donor zoeken. Het sperma
van donoren wordt regelmatig gecontroleerd
op ziekten zoals HIV, hepatitis-B en -C, syfilis,
chlamydia trachomatis en gonorroe. In de familie van de
donor mogen geen erfelijke ziekten voorkomen. De
spermadonoren worden echter niet getest op
dragerschap van CF. In sommige situaties kan het van
belang zijn zeker te weten dat de spermadonor geen
drager is van CF.
4.
Kinderwens als de vrouw CF heeft
Vruchtbaarheid
De vruchtbaarheid bij vrouwen met CF is
vaak verminderd. Meerdere oorzaken kunnen ten
grondslag liggen aan het uitblijven van een
zwangerschap. Mede daarom is het percentage vrouwen met
CF dat niet spontaan zwanger wordt niet eenduidig in de
literatuur.
De bekendste oorzaak van het uitblijven van een
zwangerschap is te taai slijm in de baarmoederhals
(cervix) In dat geval kan Intra Uteriene Inseminatie (IUI)
een oplossing zijn. Het sperma van de partner wordt door
de gynaecoloog hoog in de baarmoeder van de vrouw
gebracht. De voor de zaadcellen ondoordringbare barrière
van taai slijm wordt zo kunstmatig gepasseerd.
Daarnaast kunnen ook cyclusstoornissen (langere tijd
tussen de menstruaties of het uitblijven ervan) of het
optreden van cycli zonder eisprong de oorzaak zijn
van het uitblijven van zwangerschap.
Als inseminatie
geen zwangerschap oplevert, wordt ook IVF wel toegepast
bij vrouwen met CF. Dit is echter een zwaar traject voor
een toch al niet gezonde vrouw.
Voor informatie over IUI en IVF: ga naar
Literatuuroverzicht of naar de brochures van
Freya
of van de
NVOG
Let op: Een vrouw met CF moet zich er van bewust zijn dat ze
wel degelijk spontaan zwanger kan worden! Het is daarom
belangrijk dat zij altijd een vorm van anticonceptie
gebruikt om een ongeplande zwangerschap te voorkomen.
Zwangerschap
Een antwoord op de vraag of het voor
een vrouw met CF verstandig is zwanger te worden, is
moeilijk te geven. In deze korte tekst zullen alleen
grote lijnen worden besproken. Voor meer details kun je
het NCFS-boekje
bestellen of artikelen uit het
Literatuuroverzicht lezen.
Een goede longfunctie en een goede voedingstoestand zijn
in elk geval belangrijk om een zwangerschap goed te
laten verlopen voor moeder en kind. Voor de vereiste
gezondheidstoestand van de vrouw zijn echter geen
eenduidige criteria te geven. Een arts die advies geeft
of zwangerschap verantwoord is, zal naast longfunctie en
voedingstoestand ook kijken naar:
-
wel of geen pancreasinsuffiëntie
-
wel of geen CF-gerelateerde diabetes
-
hoe is je leverfunctie
-
de aanwezigheid van bepaalde moeilijk te bestrijden bacteriën in de longen (Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa)
-
hoe is je energieniveau
enz.
Gedurende een zwangerschap zal de vrouw
met CF onder intensieve controle moeten staan bij het
CF-team en de gynaecoloog.
Onderzoek
Inmiddels zijn honderden CF-patiëntes over de hele
wereld zwanger geweest.
Hier volgen in het kort een aantal resultaten (zie
literatuur):
- De laatste jaren wordt in het
algemeen gerapporteerd dat zwangerschappen voor vrouwen
met CF met intensieve medische zorg voor, tijdens en na
de zwangerschap goed mogelijk is.
- Uit meerdere studies blijkt, dat vrouwen
die vóór de zwangerschap een goede longfunctie (FEV1 70%
of hoger) en goed
gewicht hadden, deze gedurende de zwangerschap meestal
min of meer stabiel bleven.
- Gemiddeld zien we meer exacerbaties (plotselinge
verheviging van de luchtwegklachten), meer infuuskuren
met antibiotica en meer ziekenhuisopnamen gedurende de
zwangerschap. Een agressieve behandeling van klachten
tijdens de zwangerschap blijkt nodig om risico's voor
moeder en kind te beperken. Ook blijkt vaker
sondevoeding nodig te zijn om de vereiste
gewichtstoename bij zwangerschap te bereiken
- Er zijn ernstige complicaties tijdens of kort
na de zwangerschap beschreven bij patiënten die voor de
zwangerschap al een slechte longfunctie (minder dan 50%)
en/of een matige voedingstoestand (BMI lager dan 19%) hadden. In enkele
ernstige gevallen moest men overgaan tot afbreking van
de zwangerschap of overleed het kindje voor de geboorte.
- Ongeveer 25% van de CF-patiënten bevalt te vroeg
met daar aan verbonden risico's van een te laag
geboortegewicht of onvoldoende longrijping van de baby.
- In een studie waar vrouwen met CF die
een zwangerschap doormaakten werden gevolgd, was de
10-jaarsoverleving 60-77%. Dat wil zeggen dat een aantal
kinderen in deze onderzoeksgroep voor hun tiende jaar
hun moeder hebben verloren.
N.B.: Gegevens (grenswaarden, percentages) uit
onderzoek naar het verloop van zwangerschappen van
vrouwen met CF lijken nauwkeurig, maar zullen in het
algemeen een positief vertekend beeld geven!
CF-patiënten die zwanger worden zullen immers van te
voren uitvoerig
met hun artsen hebben overlegd en een positief advies
hebben gekregen. Het zullen dus vooral vrouwen met een
relatief goede conditie zijn, die deel uitmaken van de
onderzoeksgroep.
Bevalling en babytijd
Afspraken over hoe je zult gaan bevallen zijn afhankelijk van je conditie en je
ziektegeschiedenis. De begeleidende gynaecoloog zal een vrouw met CF bij voorkeur
in het ziekenhuis laten bevallen. Als de geboorte nadert wordt bij voorkeur
gekozen voor een spontane bevalling langs het normale geboortekanaal. Een
keizersnede wordt liever vermeden en de gynaecoloog zal hier alleen toe overgaan
om verloskundige redenen.
Borstvoeding en herstel
Als je goed
op gewicht bent en geen medicatie nodig hebt die overgaat in de moedermelk, kun
je borstvoeding geven. In geval van gewichtsproblemen, benauwdheid of extreme
vermoeidheid na de bevalling zal een arts je afraden om borstvoeding te geven.
Je moet vooral zorgen dat je zelf op de been blijft en je zult dus een afweging
moeten maken tussen je eigen herstel en de voordelen van borstvoeding geven
Uit onderzoek
is gebleken dat vrouwen met CF, ook als ze geen borstvoeding geven, na de
bevalling nogal eens moeite hebben om op gewicht te komen of te blijven. Ook
dreigen zij door slaapgebrek en de drukte van de verzorging van de baby
onvoldoende toe te komen aan hun eigen rust, aan het vernevelen van medicijnen
en aan fysiotherapie.
Overigens is CF een indicatie voor het toekennen van extra dagen kraamhulp.
4b. zwangerschap bij CF en diabetes
Diabetes bij vrouwen met CF wordt soms beschouwd als contra-indicatie
voor zwangerschap. Waarom telt CF-gerelateerde diabetes zo zwaar mee in het
advies van een arts als het om zwangerschap gaat?
Kortweg: omdat diabetes bij een verder gezonde vrouw die zwanger wil worden ook
al een intensieve voorbereiding en begeleiding vereist. CF en diabetes zijn dus
beiden complexe aandoeningen voor een vrouw met een kinderwens. Als je naast CF
ook CF-gerelateerde diabetes hebt en het is de bedoeling dat je zwanger wordt,
dan is het noodzakelijk om je lang van te voren samen met de diabetoloog voor te
bereiden. Bij een kinderwens moet de diabetes namelijk minimaal 3 maanden voor
de bevruchting al scherp gereguleerd zijn om schade bij de ontwikkeling van de
baby te voorkomen. In praktijk moeten de bloedglucosewaarden tussen 4 en 8 mmol/l
blijven om de HBA1c-waarde voor de baby op het gezonde niveau van 4% tot 6% te
houden. Ook tijdens de zwangerschap is een scherpe regulering essentieel.
Gedurende een zwangerschap nemen zowel
de energiebehoefte als de insulinebehoefte toe. De
energie-inname en de hoeveelheid te spuiten insuline
zullen dus tijdens de zwangerschap regelmatig en
deskundig moeten worden aangepast.
Over de risico's voor de baby bij vrouwen met CF én
diabetes zijn nog weinig gegevens beschikbaar.
4c.
Zwangerschap na orgaantransplantatie
Ook na een longtransplantatie zitten er
voor een CF-patiënt een aantal haken en ogen aan het
krijgen van kinderen. De verwachte levensduur is net als vóór de
longtransplantatie nog steeds onzeker. Voor mannen blijven ook na de longtransplantatie de
problemen rond de vruchtbaarheid ongewijzigd.
De Nederlandse CF-centra
zijn vooralsnog geneigd zwangerschap na een longtransplantatie bij vrouwen met
CF af te raden.
Mocht men een zwangerschap overwegen dan is goed overleg
met het CF-team, het transplantatieteam en de
gynaecoloog vereist. Aanbevolen wordt om minimaal twee
jaar te wachten met een zwangerschap om het risico van
afstoting van de nieuwe longen te beperken. Overigens
komt de ovulatiecyclus al na 1 á 2 maanden na de
longtransplantatie weer op gang en zal men dus een vorm
van anticonceptie moeten gebruiken.
Voor de moeder is de grootste zorg of de
zwangerschap zal leiden tot functieverlies of afstoting
van het nieuwe orgaan. Getransplanteerden hebben
gedurende een zwangerschap een grotere kans op
hypertensie (hoge bloeddruk) dan gezonde vrouwen. Dit
kan leiden tot zwangerschapsvergiftiging of een
voortijdige geboorte. Het risico van een infectie –
zoals herpes, hepatitis, toxoplasmose en het CMV virus -
is hoog voor alle getransplanteerden maar kan tijdens
een zwangerschap tot ernstige problemen lijden.
Voor het ongeboren kind ligt een risico in de noodzaak
van het gebruik van afweeronderdrukkende medicijnen.
Zowel het soort als de dosis van deze medicatie zal voor
aanvang van een zwangerschap vaak aangepast moeten
worden. Een voortijdige bevalling, die bij
getransplanteerde vrouwen vaak voorkomt, levert risico
op voor het kind.
5. Adoptie
Bij mensen met CF die geen eigen
kinderen kunnen of willen krijgen, komt het adopteren
van een kindje nogal eens ter sprake. Maar hoe zit het
met adoptie als één van de partners CF heeft? Hoewel er
mensen met CF in Nederland zijn die in het verleden een kind hebben
geadopteerd, is de kans om met CF in aanmerking te komen
voor adoptie helaas erg klein.
Om in aanmerking te komen voor adoptie moeten de
aspirant-adoptiefouders voldoen aan een aantal voorwaarden. Deze voorwaarden liggen vast in de wet.
Een belangrijke voorwaarde die aan aspirant-adoptiefouders wordt gesteld, is een
goede gezondheid. De belangrijkste reden voor het stellen van deze eis is de
wens, dat het te adopteren kind niet binnen afzienbare tijd opnieuw
geconfronteerd zal worden met het verliezen van een ouder. Wanneer er sprake is
van een levensbedreigende ziekte – zoals CF - zal de benodigde
gezondheidsverklaring meestal niet worden afgegeven.
Voor meer informatie over de
Adoptie[procedure: zie
www.adoptie.nl
6. Kinderloosheid
Helaas bleven tot nu toe de meeste
volwassenen met CF kinderloos. Daar kunnen verschillende
'geschiedenissen' aan ten grondslag liggen. Sommigen
kiezen er bewust voor om bij deze ernstige en erfelijke
ziekte geen kinderen te krijgen. In andere gevallen
raadt de arts het af vanwege de conditie of de prognose
van de partner met CF. Weer anderen zien er tegenop een
zwangerschap via een medisch traject tot stand te
brengen. Tot slot is er een groep die het wel heeft
geprobeerd met medische hulp, maar waarbij dat, soms na
vele jaren van proberen, helaas toch niet is gelukt. In
al deze gevallen zal het paar samen zonder kind verder
moeten met hun leven. Het verdriet van ongewild
kinderloos blijven wordt vaak onderschat.
Er is veel geschreven over ongewilde kinderloosheid.
Ga naar:
Kinderloosheid, literatuuroverzicht
|
